Dra. Pilar García Alfonso, patrono de la Fundación ECO, Jefe de Sección de Oncología Médica y Jefe de la Unidad de Tumores Digestivos y Responsable del Cáncer Colorrectal del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid
- Usted lleva, desde el principio, dedicándose a la Oncología Médica y ha vivido la transformación de esta especialidad. Desde su punto de vista, ¿Cuáles son los hitos más importantes en los últimos veinte años en este terreno?
La Oncología Médica ha sufrido una transformación excepcional en todos los sentidos de la especialidad. Sabemos que la supervivencia de los pacientes con cáncer ha aumentado de forma que en los años 80 la supervivencia a 5 años apenas superaba el 45% y actualmente se establece por encima del 65%. Este cambio en las perspectivas de supervivencia se ha conseguido gracias a la introducción de nuevos fármacos dirigidos a dianas terapéuticas y más recientemente a la inmunoterapia. Además, se ha introducido en la práctica clínica la Medicina de Precisión, gracias al mejor conocimiento de la biología tumoral, con la introducción de los biomarcadores predictivos y de firmas genómicas.
En este desarrollo ha influido la estructuración de los Servicios de Oncología Médica, en forma de Unidades de Tumores que han facilitado el progreso del conocimiento y de la investigación y que ha culminado en el tratamiento multidisciplinar de los tumores, aunando el conocimiento y las decisiones diagnósticas y terapéuticas en los Comités de Tumores.
- A pesar de ser el tumor con mayor incidencia en España, el cáncer colorrectal está en el cuarto puesto en cuanto a tumores conocidos. ¿A qué cree que se debe?
El desconocimiento del cáncer colorrectal en la población es consecuencia de la falta de interés institucional que ha existido hasta hace pocos años hacia el cáncer de colon. Ha predominado una visión pesimista de las opciones de tratamiento y un gran desconocimiento sobre las posibilidades de curación mediante la cirugía y los tratamientos multidisciplinares. Además, no se han acometido campañas de cribado, probablemente porque se desconocía su utilidad y por la dificultad de establecer un circuito diagnóstico que permitiera llevar a cabo el cribado con facilidad, calidad y en tiempos correctos.
- Uno de los principales problemas asociados a este tipo de cáncer es que los síntomas no aparecen en las fases iniciales de la patología. ¿Qué se puede hacer para mejorar la prevención de esta neoplasia?
Es cierto que la sintomatología no es muy llamativa y esto conlleva un retraso diagnóstico, pero hay que insistir en la necesidad de acudir al médico siempre que haya una rectorragia y no atribuirla a una patología benigna sin más.
Lo que podemos hacer para mejorar la supervivencia es aplicar campañas de cribado para la población sin alto riesgo, para detectar el tumor en estadios tempranos y realizar “Consejo genético” en los pacientes con cáncer colorrectal para que su familia entre en programas de diagnóstico precoz.
- ¿Por qué aún existen reticencias en someterse a este tipo de cribado?
Se detectó hace años una resistencia al cribado por parte de la población, de las instituciones sanitarias y de los políticos que tenían que facilitar su aplicación. Es cierto que la realización de los test de sangre oculta en heces puede producir un cierto rechazo en algunas personas y la realización de colonoscopia, si este test es positivo, también produce en la población miedo, pudor y rechazo a la preparación. Además, la creación de circuitos diagnósticos, con la infraestructura adecuada para hacer una colonoscopia a tiempo y de calidad, es costosa y requiere, por parte de la administración, abordar problemas de gestión sanitaria y de calidad asistencial y asumir recursos extraordinarios para este cribado.
Dado el inmovilismo en el cribado en nuestro país se decidió crear hace años la Alianza para la Prevención del cáncer Colorrectal. Esta alianza aúna a 14 asociaciones (sociedades médicas y asociaciones no gubernamentales) con la intención de sensibilizar a la población y a las autoridades sanitarias de la necesidad de realizar los programas de cribado y el diagnóstico precoz, con el que se puede disminuir la mortalidad el cáncer colorrectal en un 40%. Es muy importante realizar una intensiva información a la población para que sepa que la participación en estos programas de cribado facilita la curación de esta enfermedad.
- En España, ¿habéis detectado diferencias territoriales en la implantación del programa de cribado?
La AECC advierte de que casi 6 millones de personas en edad de riesgo siguen sin acceso a programas de cribado de cáncer de colon y ha identificado cuatro puntos negros en la cobertura del programa de cáncer de colon en España en cuatro comunidades autónomas: Andalucía, Asturias, Extremadura y Madrid; y dos ciudades autónomas: Ceuta y Melilla.
- ¿Cuáles han sido los principales avances en el tratamiento en el cáncer de colon en los últimos años?
En los últimos años, se ha triplicado la mediana de supervivencia del cáncer de colon metastásico que ha pasado de 9 meses en los años 80 a 30 y 40 meses en las últimas series. Esto se ha debido a la introducción de nuevos fármacos, a la sistematización de los tratamientos biológicos, como son los antiangiogénicos y los anti-EGFR, y a la utilización de biomarcadores en la práctica clínica.
Otra columna de avance y de incremento en la supervivencia de estos pacientes ha sido las mejoras de la cirugía y, en concreto, de la cirugía de metástasis que ha conseguido largas supervivencias e incluso la curación. Los mejores tratamientos han permitido que pacientes metastásicos inoperables se hayan convertido en operables consiguiendo, con la resección, largas supervivencias. Este trabajo en equipo ha sido potenciado por la creación de comités multidisciplinares.
- Los índices de supervivencia a cinco años en pacientes con cáncer de colon en estadio I es aproximadamente del 92%, en estadio IIA y IIIA es del 87 y 89% respectivamente. ¿De qué depende hoy en día la posibilidad de curación del cáncer colorrectal?
En el cáncer de colon localizado, la cirugía ha ido aumentando la tasa de curaciones y disminuyendo las complicaciones quirúrgicas y en ello ha tenido gran importancia la introducción de la cirugía laparoscópica y de la escisión mesorectal en el cáncer de recto. Sin embargo, en estadios II y III se producen recaídas después de la cirugía que podemos disminuir con la quimioterapia adyuvante. En estos años, se han reconocido factores clínicos y patológicos para identificar a los pacientes con indicación de adyuvancia y actualmente se está evaluando si es posible realizar una duración más corta de la quimioterapia adyuvante sin perder eficacia.
También se han identificado biomarcadores como la inestabilidad microsatélite (IMS) para pacientes con estadio II de buen pronóstico que no requieren quimioterapia y que son poco sensibles al fluorouracilo. La IMS es un marcador importante para detectar riesgo familiar de cáncer colorrectal, por lo que se ha convertido en un biomarcador estándar en la enfermedad localizada. El desarrollo de la biopsia líquida es posible que nos permita identificar con más precisión el pronóstico de estos pacientes y la necesidad de recibir quimioterapia adyuvante.
