Entrevista al doctor Luis de la Cruz, miembro asociado de la Fundación ECO y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Virgen Macarena
- ¿Cuál es el alcance de los linfomas frente otros tipos de tumores?
Actualmente se diagnostican aproximadamente de 10 a 15 casos de linfoma por 100.000 habitantes en España. El más frecuente es el linfoma no Hodgkin y, dentro de ellos, el linfoma B difuso de células grandes, que es el más agresivo. En segundo lugar, están los linfomas foliculares, que son indolentes de crecimiento más lento. Tradicionalmente se han considerado las neoplasias linfoides como las que obtienen mejores resultados con la terapéutica sistémica, incluso la curación se lograba en algunos casos solo con quimioterapia. Actualmente disponemos de un arsenal terapéutico más eficaz en la mayor parte de los linfomas.
- La investigación y los ensayos clínicos han permitido el desarrollo de múltiples posibilidades terapéuticas en el abordaje del cáncer linfático que están mejorando notablemente las cifras de supervivencia. ¿Qué escenarios abre la introducción de la inmunoterapia en el abordaje de este tumor?
La inmunoterapia ha abierto un campo extraordinariamente nuevo en múltiples neoplasias sólidas y, por supuesto, también en las hematológicas. En el caso concreto de los linfomas, éstos se han beneficiado de esta innovación terapéutica por doble vía: por la vía de los anticuerpos inmunomodulares (anti PD-1 en particular y, en concreto, en el linfoma de Hodgkin) y luego también con la inmunoterapia adoptiva, con los CAR-T cells. El escenario es tremendamente interesante y está permitiendo obtener resultados que hasta ahora eran inéditos en esta patología, sobre todo en situaciones muy avanzadas de enfermedad en las cuales ya no se tenían expectativas de beneficio con la terapia estándar. De momento los resultados son muy prometedores y hay que continuar ese camino y desarrollo de investigación.
- ¿Qué ha supuesto la llegada de los CAR-T para estos pacientes?
Los car-T cells es una modalidad de inmunoterapia adoptiva que ha empezado a dar resultados muy alentadores en linfoma B difuso de células grandes, en pacientes en recaída que ya han sido pretratados y no tienen otras opciones de tratamiento con intención curativa. Hay que ser prudente y no lanzar mensajes excesivamente esperanzadores hasta que no tengamos toda la evidencia científica y datos más maduros, pero lo que se pretende con esta técnica es la curación de este tipo de pacientes con linfomas agresivos.
- Pese a la efectividad de este tipo de tratamientos en pacientes seleccionados, hay muchos efectos adversos…
Los anticuerpos inmunomoduladores anti PD-1 se toleran bien en términos generales. Los efectos secundarios suelen ser leves (como por ejemplo, trastornos gastrointestinales, dermatitits, toxicidad endocrina o pulmonar…) y de base autoinmune. Las toxicidades graves son de muy baja frecuencia, aunque hay que reconocerlas precozmente pues pueden llegar a ser letales. En cambio, la toxicidad con las CAR-T cells es diferente y tiene que ver con todo el acondicionamiento que hay que realizar para administrar el tratamiento, toxicidad neurológica, hematológica, etc. La terapia CART implica una quimioterapia de altas dosis y una monitorización muy estricta del paciente, con la participación de las unidades de cuidados intensivos. Las toxicidades son muy variadas y en ocasiones son potencialmente graves por lo que se requiere un control muy estrecho, lo que puede ser limitante para la indicación del tratamiento en algunos pacientes.
- Uno de los desafíos a los que se enfrenta este tumor es el diagnóstico precoz para mejorar la supervivencia de los pacientes. ¿Cómo podemos avanzar hacia la detección temprana?
La detección temprana del linfoma es complicada porque su forma de presentación puede confundir con patología de otra índole, generalmente infecciosa. Lo que sí es conveniente es aumentar la concienciación y el conocimiento a todos los niveles, de todos los facultativos y personal sanitario que pueden intervenir en el proceso. Ante la aparición de adenopatías persistente, sobre todo si cursan con pérdida de peso, fiebre, sudoración y prurito, hay que pensar en el linfoma y en el correcto diagnóstico de éste. Hay que recordar que el linfoma tiene 40 subtipos por lo que de un correcto diagnóstico se deriva un tratamiento ajustado al tipo concreto de linfoma. Es necesario por tanto establecer circuitos bien definidos y agiles para el mejor diagnóstico de la enfermedad.
- Desde su punto de vista, ¿a qué otros retos se enfrenta este tipo de cáncer en la actualidad?
Hay muchas áreas de mejora en el abordaje del linfoma, pero destacaría dos: por un lado, identificar aquellos tipos de linfoma donde a día de hoy tenemos resultados muy pobres (linfomas T, linfomas B de células grandes doble-triple hit y primariamente refractarios, linfomas foliculares con recaídas tempranas…) y que son de mal pronóstico, para incrementar la investigación con la intención de encontrar nuevas posibilidades terapéuticas en estos pacientes. Y por otro, poder hacer un diagnóstico correcto con personal y profesionales especializados en la materia, en el seno de comités multidisciplinares de linfoma.
- “Debemos aumentar la concienciación y el conocimiento de todos los facultativos y personal sanitario que pueden intervenir en el proceso de detección de un linfoma”?
