Entrevista a Dr. Javier Puente, oncólogo médico y director del Instituto de Oncología del Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
El tratamiento de los tumores genitourinarios ha sufrido enormes modificaciones en los últimos años, sobre todo enfocados en el campo de la enfermedad metastásica. Es en esta fase de la enfermedad donde más avances terapéuticos se han producido tanto en los tumores de próstata como en el cáncer renal o los tumores uroteliales, logrando mejorar las cifras de supervivencia global en patologías donde tradicionalmente no existían tratamientos eficaces. En este sentido son destacables los avances en el uso de agentes quimioterápicos, nuevos tratamientos hormonales o fármacos dirigidos al hueso en el cáncer de próstata; la incorporación de nuevos inhibidores de tirosin- quinasa o inmunoterápicos en cáncer de riñón avanzado o la llegada de los inhibidores de PD 1 o PDL1 en el cáncer urotelial avanzado.
2. ¿Cómo se encuentra la investigación oncológica en este terreno? ¿Existen tratamientos dirigidos para estos pacientes? ¿Existe algún biomarcador o factor pronóstico?
España goza de grandes profesionales en el mundo de la oncología genitourinaria, con gran trayectoria investigadora y muchos de nuestros centros ocupan lugares destacados en el desarrollo de ensayos clínicos. Sin embargo, la mayor parte de esta investigación procede de estudios promovidos por la industria farmacéutica y existe poca financiación de estudios independientes. Desde el punto de vista práctico, hemos ido generando una amplia información pronóstica en la mayoría de los tumores urológicos, desarrollándose múltiples modelos que permiten predecir supervivencias, pero desgraciadamente no disponemos de ningún factor predictivo de respuesta a las terapias que vamos incorporando. Es imprescindible, por tanto, fomentar y potenciar la investigación traslacional y que ésta tenga una aplicabilidad a los pacientes. En este sentido se hace imprescindible la búsqueda de factores predictivos de respuesta que permita una selección más racional de los medicamentos que se están incorporando a la práctica asistencial. Ese objetivo necesita, de forma urgente, del trabajo conjunto de todas las especialidades involucradas en el tratamiento de los tumores urológicos: urología, farmacia, anatomía patológica, oncología radioterápica, radiología, medicina nuclear, estadística, sin olvidar todos los componentes de una oncología traslacional necesarios para profundizar en el conocimiento (biólogos, bioinformáticos, etc.)
3. ¿Está dando la inmunoterapia buenos resultados en estos tipos de cáncer?
Por supuesto. El uso de fármacos capaces de estimular una respuesta inmunológica contra el tumor potenciando la inmunidad natural o amplificándola mediante el uso de citoquinas, ha sido una realidad terapéutica en el cáncer de riñón con el uso de interferón o de IL-2, o en el cáncer urotelial con el uso intravesical del bacilo Calmette-Guérin. Sin embargo, los avances más importantes se han logrado tras conocer más en profundidad los mecanismos que regulan la generación o el desarrollo de la respuesta del sistema inmune, con el desarrollo de los fármacos anti-PD1, anti-PDL1 o anti CTLA-4. En cáncer renal nivolumab ha demostrado eficacia, en monoterapia, en el contexto de la segunda línea y, en combinación con ipilimumab, en primera línea para pacientes con intermedio o mal pronóstico de la clasificación del IMDC. A estos datos, hay que añadir los prometedores datos de las combinaciones de inhibidores de tirosin-quinasa con agentes inmunoterápicos. En relación con el cáncer urotelial, es bien conocida la llegada de varios agentes de inmunoterapia (atezolizumab, pembrolizumab, nivolumab, durvalumab y avelumab) al panorama terapéutico de esta enfermedad. El valor más importante de esta generación de fármacos es, sin duda alguna, su capacidad para lograr beneficio en supervivencia y las duraciones prolongadas de las respuestas obtenidas, añadidos a su bajo (aunque serio) potencial de toxicidad. Sin embargo, no hemos logrado incorporarlos al tratamiento del cáncer de próstata, estando a la espera de los estudios de combinación con agentes hormonales en el contexto de la resistencia a la castración.
4. El cáncer renal es el responsable de, aproximadamente, el 3% de los tumores. A pesar de que la supervivencia de esta patología se sitúa en el 60% a cinco años, aún queda mucho camino por recorrer. La Fundación ECO realiza una serie de reuniones locales de expertos sobre el “Manejo Integral del Paciente con cáncer renal metastásico”. Como experto en esta materia, ¿qué echa en falta en el abordaje de esta patología?
En líneas generales existe un amplio conocimiento del manejo de esta enfermedad. Creo, sin embargo, que sería útil poder armonizar los estándares de manejo de las distintas patologías basado en el rigor científico para que los pacientes puedan beneficiarse de las mejores alternativas terapéuticas con independencia de la comunidad o el hospital en el que se traten. Además, es imprescindible seguir trabajando con otras especialidades implicadas (Urología, Oncología Radioterápica, etc.) en el manejo de los pacientes con tumores genitourinarios, con el objetivo de impulsar la investigación y llevar a cabo un manejo excelente de los procesos asistenciales de estos pacientes.
5. Un tercio de los pacientes con cáncer renal son diagnosticados en estadios avanzados. ¿Sería conveniente impulsar un cribado o screening para mejorar su detección precoz y por tanto aumentar la supervivencia? ¿Sería posible?
Como es bien conocido, el cáncer renal no es una patología de alto impacto epidemiológico. Es responsable del 3% de los tumores diagnosticados cada año en nuestro país, con cerca de 6.800 casos nuevos al año. Actualmente más del 50% de los casos son detectados de forma incidental al usar una técnica de imagen no invasiva (ecografía abdominal o un TAC) que se ha realizado tras consultar por un síntoma inespecífico u otra enfermedad concurrente. La triada clásica de dolor en flanco, hematuria y masa palpable es hoy muy poco común, estando presente sólo un 6-10% de los casos. Es por ello, que hoy casi un 65% de los casos son diagnósticos en etapas muy precoces (tumores T1-T2), un 15% en fases localmente avanzados y un 15% con enfermedad diseminada de entrada. Se estima que la supervivencia a 5 años para los estadios localizados es del 95%, reduciéndose al 70% en los tumores localmente avanzados y con sólo un 10-15% en los tumores avanzados. Es decir, las mejoras tienen que seguir llegando a la enfermedad avanzada, intentando aumentar esas cifras de supervivencia o evitando la recidiva de tumores con más riesgo (bien por TNM más avanzados o definiendo mejor el perfil genómico o las características de pacientes de riesgo).
6. Enfrentarse hoy en día a un cáncer de próstata ya no es sinónimo de muerte. Sin embargo, al ser asintomático en sus primeros estadios, ¿es probable encontrar más casos de metástasis que en otras patologías?
El cáncer de próstata representa un problema de salud de primera magnitud, ya que se trata del tumor maligno más frecuente en varones europeos. En nuestro país, la mayor parte de los casos son diagnosticados en estadios tempranos donde la posibilidad de curación es elevada, probablemente por el uso del PSA como método de screening oportunista. De hecho, en otros países menos desarrollados, el porcentaje de pacientes diagnosticados en fase avanzada de inicio llega al 60%. Así, se estima que sólo en torno a un 5%-10% de los pacientes se presentan en fase avanzada en el momento del diagnóstico en nuestro país. A éstos hay que sumar un 20-30% de pacientes que tras un diagnóstico de enfermedad localizada recaerán de forma sistémica.
7. ¿Es la metástasis el caballo de batalla en la lucha contra el cáncer?
Obviamente la presencia de enfermedad avanzada, entendida como la aparición de metástasis, constituye un evento crucial en el pronóstico de los tumores sólidos y, en particular, en los tumores urológicos. Es por ello por lo que nuestros esfuerzos deben seguir enfocados a evitar la aparición de estas metástasis, que condicionan una menor supervivencia y un empeoramiento de la calidad de vida.
8. ¿Cuál debería ser el peso de la investigación en el abordaje global del cáncer?
Debe ser una prioridad absoluta. Es imprescindible crear una red de conocimiento en investigación entre los profesionales que tratan tumores urológicos para que revierta en nuestra sociedad, en nuestro Sistema Nacional de Salud y, en definitiva, en beneficio del paciente. En este sentido, la investigación es imprescindible para lograr progresos en Oncología siendo la investigación clínica, epidemiológica y traslacional académica, también denominada independiente, es decir la promovida por la comunidad científica, crucial para mejorar la atención de los pacientes y mejorar la salud de la sociedad en general. Los grupos cooperativos tienen un valor extraordinario en este sentido, ya que son grupos académicos sin ánimo de lucro, con el fin último de mejorar la prevención y el tratamiento integral del cáncer, realizando y promoviendo estudios y ensayos clínicos. Es esencial trabajar en proyectos que puedan cambiar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
